膝关节置换相关常识（一）

  骨关节炎(Osteoarthritis OA)：是由多种因素引起的关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病。而膝骨关节炎最常见，主要体现膝关节疼痛和活动受限，主要影响45岁以上的人群，女性多于男性，极度影响中老年人的生活质量。

  运动损伤及创伤：种种原因导致关节内损伤，继而引发膝关节软骨损伤，导致膝骨关节炎发生；

  超重和劳累：BMI超标提示膝关节承受更多自身的重量，导致关节软骨不堪负荷；

  诊断标准：①膝关节疼痛1月以上；②年龄≥50岁；③晨僵，时间＜30分钟；④X片显示关节间隙狭窄，软骨、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节边缘骨赘形成，⑤活动受有骨摩擦音（感）

  目的：通过疼痛评估和功能评估指导治疗方案，控制疼痛症状，降低致残率，改善关节功能，提高生活质量。

  根据经验：＞85分（优）可无需干预或保守干预（休息、运动调节）；70分-85分（良）可选择适当的保守干预和药物医治；60分-70分（中）可选择适当药物治疗和手术治疗；＜60分（差）选择手术治疗的方式。选择何种治疗方式不光靠一张评分表的分数，还要结合疼痛和功能等真实的情况，选择最适合患者的个体化治疗方案。

  ①运动疗法：低强度有氧健身运动；关节功能及柔韧度锻炼；核心肌力训练（仅有小到中等程度的效应，但其疗效已可与止痛剂及NSAIDs 的疗效相当）。

  进行有氧运动和以家庭为基础的股四头肌力量锻炼能够大大减少疼痛、提高运动功能。有氧步行方案结合其他治疗可以在短期内改善 OA 患者关节僵硬、力量、活动度及耐久力。双侧膝关节OA患者，用六分钟行走试验评估运动疗法、超声治疗及电疗等的疗效，结果为三种治疗均可缓解疼痛，提高关节功能，但六分钟行走试验结果显示运动疗法效果最佳。可适量进行平衡练习，但不提倡进行扭动及有高冲力的运动方式。

  ②控制体重：大样本研究之后发现BMI≥30者较BMI＜25者发生膝关节OA的风险高7倍（注：BMI为身体质量指数，计算方式为体重/身高 2，衡量人体胖瘦程度及是否健康的常用指标）。超重者总体降低至少5%的体重，或以每周0.25% 的速度连续减重20周可以明显缓解膝关节疼痛并提高关节功能。因此，控制体重为强烈推荐的治疗方法。但是，低能量减重食谱可导致下肢肌肉组织及力量的损失。（低能量减重食谱≈控制体重≠健康方式）

  ③自我管理及健康教育和信息：加强疾病的认识和自我防范意识，减少疾病的发生，促进健康。

  ④物理治疗及针灸、电刺激：最新研究证据显示物理治疗能增加膝关节软骨的容量，降低软骨损伤。传统的中国针灸治疗和经皮电刺激治疗对某些疼痛具有缓解作用，但并不适用于所有的疼痛治疗。美国骨科医师学会不推荐此方法。

  ⑤改善力线或髌骨运动轨迹：运动护膝、楔形鞋垫、膝关节支具，减少关节负荷。粘性绷带推拉固定髌骨表面皮肤，间接将髌骨拉向内侧以改善骨关节炎患者髌骨轨迹的外移。

  ⑥心理干预：影响患者对疼痛的耐受程度，对患者采用认知行为疗法训练其对疼痛的应对技巧能够更好的降低患者对疼痛的感觉，缓解压力。

  ②强效镇痛药：曲马多、阿片类、度洛西汀（伴有抑郁及神经性疼痛症状——放射性、灼烧样疼痛、针刺样疼痛的患病的人能考虑应用）。（不推荐一般疼痛症状使用此类药物）

  ③非处方药物营养治疗：氨基葡萄糖、软骨素、胶原蛋白水解物(CHs)、非皂化鳄梨大豆素( ASUs)：是一类直接软骨保护及缓解骨关节炎患者症状的作用物。但是因为无有力的证据支持作为常规疗法，目前尚待进一步研究。

  对于膝关节骨关节炎终末期的治疗方法是手术治疗，外科治疗方案包括：关节镜微创手术、全膝关节置换术TKA、单髁膝关节置换术UKA、截骨矫形术HTO。

  适用于：①膝关节原发性关节内损伤经保守治疗无效者，包括膝关节滑膜炎、半月板损伤、前后交叉韧带损伤、侧副韧带损伤、髌骨半脱位；②部分膝关节软骨损伤；③痛风性关节炎、类风湿性关节炎、色素绒毛沉着结节状滑膜炎等关节性疾病；④无皮肤感染、关节感染、关节完全强直。

  适用于：①膝关节原发性内侧间室骨关节炎患者，损伤为全层软骨损伤—局部骨磨损（内侧损伤）；②年龄小于65岁，体型瘦，中等工作、生活强度（体型偏瘦，术后活动强度一般）；③膝关节内翻度5°，屈曲畸形＜10°；④前交叉韧带正常或轻度损伤；⑤无骨质疏松。

  适用于：①膝关节原发性内侧或外侧间室骨关节炎患者（仅一侧损伤）；②年龄大于60岁，体重小于82kg，工作、生活强度低，静息痛很轻（体型偏瘦，术后活动强度一般）；③膝关节活动度90°，屈曲挛缩15°，成角畸形10°内翻或5°外翻；④前交叉韧带正常，无内外侧方向上的半脱位，对侧间室正常，髌股关节磨损不能超过Ahlback分级的II度或III度（轻度以下骨磨损）。

  优势：康复时间短、术后平均活动范围大、能保留交叉韧带的本体感觉功能、术后体验更接近于正常。

  适应症：①晚期退变性膝关节骨性关节炎：对于站立位X线片膝关节间隙已明显狭窄和伴有膝关节内翻外翻或屈曲挛缩畸形，其症状已明显影响关节活动和生活能力的病例，经保守治疗不能改善症状者（膝骨关节炎患者）；②经胫骨高位截骨术后仍不能改善症状的单间室骨关节炎；③炎症性关节炎：类风湿关节炎和强直性脊柱炎的膝关节晚期病变（无明显年龄限制，避免关节融合，明显地改善关节功能，提高患者的生存质量）；④其他非感染性关节炎晚期引起的膝关节病损并伴有疼痛和功能障碍，如大骨节病，血友病性关节炎等；⑥创伤性骨关节炎：严重涉及关节面的创伤后的骨关节炎，如粉碎性胫骨平台骨折后关节面未能修复而严重影响功能的情况；⑦尤适应于患者年龄较大、活动较少、严重功能障碍患者。

  做手术前任何一个患者都要进行血液化验，心电图、胸片、腹部超声检查，对于一些年龄大的患者有时还要做心脏彩超、头颅磁共振检查，而合并有其他疾病的患者可能还要完善更多的检查。检查目的是为了排查能否耐受麻醉、手术风险，是对患者的生命安全负责。

  合并高血压、糖尿病、冠心病的患者一般长期服用一些药物，某些药物对手术可能会有影响（如利血平、氯吡格雷需严格停药一周，阿司匹林需提前停药），血压、血糖控制欠佳、近期新发脑梗都是相对手术禁忌症。术前医生会详细询问用药史、既往史、过敏史，也是对患者的生命安全负责，在患者耐受的范围内对基础疾病进行药物调整或相应的治疗，为手术做好充足的准备。

  推荐：①介绍手术方案和康复措施，取得知情理解、同意和合作；②强调主动功能锻炼的重要性，增强肌力和增加关节活动度，术前适当练习个功能锻炼和解大小便；③鼓励吹气球、咳嗽或行走锻炼，提升心肺功能。

  通过医患合作模式，可以缩短住院时间，降低手术并发症，同时缓解患者的术前焦虑和抑郁症状，增强信心与疗效。

  低蛋白血症易导致切口延迟愈合，增加感染风险。膝关节置换患者中27%存在不同程度的低蛋白血症，程度与年龄呈正相关（＞60岁）。围术期给予高蛋白饮食，提高白蛋白水平，可明显降低手术风险、减少并发症。

  推荐：①纠正低蛋白血症，鼓励患者进食高蛋白食物（鸡蛋、肉类），必要时输注白蛋白，以纠正低蛋白血症；②食欲欠佳者可使用胃肠动力药及助消化药。

  推荐：①有慢性出血性原发性疾病者应治疗原发性疾病；②均衡营养饮食：a. 增加蛋白质摄入；b.进食富含铁、叶酸、维生素B12、维生素C、维生素A 的食物；c. 避免食用妨碍铁吸收的食物；③术前药物治疗及备血；④术中维持血压稳定，收缩压控制在 90~110 mmHg，平均动脉压维持在基础血压的60%-70%（医师会在专业操作下维持血压稳定，护驾生命安全）；⑤微创化操作：将微创理念贯穿于手术全过程，以缩短手术时间、减少术中出血；⑥术后冰敷、加压包扎；⑦术后药物治疗及输血（根据指南及指征进行专业治疗）。

  围手术期由于心理因素、环境改变等原因，患者有极大几率会出现不同程度的失眠症状，失眠也会加重术后疼痛。多数人通过宣教沟通，失眠症状可以显著改善，少数仍存在失眠的患病的人能通过药物进行改善，必要时能够最终靠神经内科等专科会诊进行对症治疗。

  上海市医学会积极发挥自身优势，开拓医学科普新局面。持续开展“健康方向盘”、“架起彩虹桥”和“青年医学科普能力大赛”三大系列品牌活动。青年医学科普能力大赛慢慢的变成了沪上乃至全国最具影响力的医学科普比赛之一，培养了大批医学青年科普人才，为青年医学工作者打造了新时代“有情怀、有温度、有传承、有创新”的四有科普舞台，为全面建成小康社会的奋斗目标添砖加瓦。

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